Fylkeslegen har avsluttet en tilsynssak mot Kristiansund kommune. En helsefagarbeider ga tidobbel dose med insulin til pasient.
Det var tidligere i år at helsefagarbeideren i hjemmetjenesten ga en pasient ti ganger så mye insulin som foreskrevet. Pasienten merket selv at dosen var helt feil, og ble kjørt til sykehuset. Der ble pasienten behandlet og utskrevet samme kveld.
– Det er to benevnelser som brukes om insulin, sier fagleder Reidun Nogva i Kristiansund kommune. Det brukes IE (internasjonale enheter) og E (enheter). I dette tilfellet var det skrevet 4 IE, noe som helsefagarbeideren tolket til 41 E.
I følge rapporten fra fylkeslegen oppstod feilen fordi at helsefagarbeideren leste doseringen fra et internkontrollskjema i stedet for å bruke medisinlisten til pasienten
Fylkeslegen skriver følgende i sin rapport: “Fylkesmannen i Møre og Romsdal har i aktuelle sak funnet at Kristiansund kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven §4-1 sammenholdt med helsepersonellovens § 16 og internkontrollforskriften § 4, samt forskrift om legemiddelhåndtering § 4.”
Fylkeslegen presiserer i sin rapport at legemiddelhåndtering er en sentral oppgave for sykepleiere.
– Vi satte umiddelbart i gang tiltak for å forhindre at lignende feil gjøres igjen, sier Nogva. Vi har fjernet internkontrollskjema og vi har innført skjerpet kontroll for medikamentbruk. Alle helsefagarbeidere i kommunen må ha bestått medisinkurs og bestått praksis før de kan medisinere våre brukere, sier hun.
Fylkeslegen er tilfreds med kommunens håndtering og svar, og avslutter tilsynssaken. Kommunen får også rosende ord for rapportering og dokumentasjon.
